Las luces y sombras de la sanidad en Estados Unidos: más allá de Trump y el Obamacare

La negativa del Senado de EE. UU. a derogar el Obamacare frustra la reforma de Trump y garantiza la continuidad de la ley actual. Sin embargo, también puede suponer una oportunidad perdida para mejorar el sistema sanitario más caro del mundo, que no garantiza la cobertura de millones de pacientes pero encabeza la innovación médica mundial. Analizamos la peculiaridad del modelo de salud estadounidense, con sus luces y sus sombras.

El pasado 28 de julio el Senado de Estados Unidos mostraba su negativa a la tercera propuesta republicana para derogar la Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA, conocida popularmente como Obamacare), ley aprobada durante el mandato del presidente Barack Obama con la intención de reformar en profundidad el sistema sanitario estadounidense. El fracaso de los republicanos, que supone el mantenimiento del modelo demócrata, ha sido recibido por numerosos medios de comunicación con entusiasmo, mientras los analistas económicos no ocultan su preocupación por la falta de alternativas ante un sistema que no consigue garantizar cobertura a todos los ciudadanos a pesar de ser el más caro del mundo (con un gasto anual de unos 10.000 dólares per cápita).

Con frecuencia, suele señalarse al predominio de la medicina privada como el causante de un sistema que priva de cobertura a alrededor de 29 millones de personas y que supone una carga desproporcionadamente pesada para las familias, consumiendo un 10% de sus ingresos anuales. De esta manera, la experiencia norteamericana demostraría las consecuencias de abandonar la salud de las personas a la lógica del mercado basada en el beneficio económico, y evidenciaría la superioridad de los sistemas públicos como los europeos, los cuales pueden garantizar una cobertura mucho más amplia con menos recursos disponibles.

Sin embargo, el estudio de los datos del sistema sanitario de EE. UU. nos advierte que la realidad es mucho más compleja. No sólo porque el sistema también cuenta con importantes ventajas sobre sus homólogos europeos, sino también porque muchas de sus debilidades tienen poco que ver con el suministro público o privado de los servicios de salud. Surgen por tanto dos preguntas: ¿funciona realmente tan mal la sanidad en Estados Unidos? ¿Podría mejorarse implantando un sistema similar al europeo? En este artículo intentaremos dar respuesta a estas cuestiones.

Cómo funciona la sanidad en Estados Unidos

En primer lugar, es importante aclarar algunas consideraciones que no se corresponden con la realidad, pero que suelen repetirse con frecuencia en los medios de comunicación. La más importante es que en Estados Unidos no hay un sistema de sanidad pública, lo cual sencillamente no es cierto: en realidad, lo que no existe es cobertura universal garantizada de todos los servicios sanitarios, a pesar de contar con diversos programas de seguros que dependen del Estado (entre los cuales destacan Medicare y Medicaid). Por otra parte, es importante recordar que en muchos casos la cobertura (como en el caso de los autónomos) no es obligatoria, lo que permite a muchas personas decidir libremente no contratar un seguro médico.

Por otra parte, suele decirse que la mayor parte de las personas con cobertura sanitaria en Estados Unidos se ve obligada a recurrir de forma particular a seguros privados, lo cual nuevamente es refutado por la evidencia de los datos: según estadísticas oficiales (United States Census Bureau, 2015) solamente el 16,3% de los estadounidenses se ve en esta situación. Por el contrario, el 55,7% son beneficiarios de seguros proporcionados por sus empleadores y el 37,1% se acoge a programas públicos.

El país que lidera la innovación mundial en sanidad

Como hemos comentado, se trata de un sistema que también cuenta con grandes fortalezas. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), la sanidad de EE. UU. encabeza el ranking mundial en receptividad, es decir, en la facilidad para acceder a sus servicios y en la conformidad del paciente con ellos. Además, el país cuenta con los mejores profesionales y con el mayor número de instalaciones de última tecnología, factores que sin duda mejoran la calidad de la sanidad a pesar de tener también un impacto especialmente negativo sobre los costes.

Pero si todos estos aspectos se traducen en mejores servicios recibidos por el paciente, la mayor ventaja de la sanidad estadounidense es su potencial innovador. En este sentido es incuestionable que EE. UU. mantiene un claro liderazgo a nivel mundial, siendo responsable de un 43,6% de las nuevas medicinas lanzadas al mercado en la última década, y por ello podemos decir que es imposible entender los avances de la medicina actual sin valorar la contribución de la ciencia norteamericana. Lo cual, por otra parte, permite entender la motivación de los más de 50.000 pacientes que desde todo el mundo llegan a Estados Unidos cada año en busca de tratamientos médicos de última generación.

Los problemas de la sanidad más cara del mundo

En cuanto a las debilidades del sistema, la mayor de ellas es sin duda su coste, exageradamente alto en proporción al PIB (17,8%, mientras la media de la OCDE se sitúa en el 8%). Sin embargo, y contrariamente a lo que suele decirse, el motivo de este sobrecoste no es la preponderancia de la medicina privada: si así fuera, el gasto público en sanidad por habitante sería sensiblemente menor que el de otros países, pero la evidencia nos demuestra que EE. UU. es el estado que más invierte en la salud de sus ciudadanos (más de 4.000 dólares per cápita, cuando la media de la OCDE no llegaba a los 2.500). Por lo tanto, es necesario buscar el origen del problema en causas más profundas.

El primer factor a tener en cuenta es el precio de los medicamentos. Como podemos observar en la gráfica, el mismo producto (OxyContin, uno de los analgésicos más populares para tratar casos de dolor intenso) se vende 7 veces más caro en Estados Unidos que en España. En este sentido, parece haber un acuerdo generalizado entre los analistas económicos a la hora de explicar estos desfases (los cuales se reproducen en todo el sector) por la falta de competencia y fragmentación de los mercados internacionales. Dicho de otra manera, los estados que cuentan con un sistema de sanidad universal pueden centralizar o dirigir el abastecimiento de productos farmacéuticos de sus respectivos países, lo cual los coloca en una posición de fuerza a la hora de negociar los precios con sus proveedores.

Buena parte de la opinión pública en Estados Unidos afirma que el bolsillo de los pacientes norteamericanos financia los avances médicos que acaban beneficiando al resto del mundo

El sector farmacéutico se encontraría así ante una situación de monopsonio (cuando el Estado adquiere directamente los medicamentos) o de oligopsonio organizado (cuando el Estado patrocina entidades que centralizan las compras de las grandes aseguradoras privadas), lo cual reduce sensiblemente los márgenes de beneficio en otros países y obliga a las farmacéuticas a buscar otras alternativas para financiar su ingente inversión en I+D (la cual supone un 20% de su facturación total). En muchas ocasiones, la solución pasa por una política de precios que carga en los mercados exteriores solamente los gastos locales de logística, distribución y producción, trasladando el resto de los costes globales (como la totalidad de los esfuerzos en I+D) a los precios del mercado doméstico, el único donde los consumidores no gozan de una posición de privilegio. Esta situación explica el malestar de buena parte de la opinión pública en Estados Unidos, al afirmar que el bolsillo de los pacientes norteamericanos financia los avances médicos que acaban beneficiando al resto del mundo.

En cuanto a los programas públicos de cobertura sanitaria, conviene recordar que ni siquiera éstos consiguen escapar de la dinámica de inflar los precios en el mercado nacional para reducirlos en el exterior. Dado que estas aseguradoras operan de forma casi igual que sus homólogas privadas, también soportan un nivel de costes especialmente elevado en sus suministros farmacéuticos, lo que irreversiblemente acaba repercutiendo sobre los precios finales al consumidor. Éste es el motivo por el cual, aún después de la aprobación del Obamacare, millones de estadounidenses prefirieron mantener sus seguros privados al comprobar que la opción de acogerse a la cobertura pública seguía siendo sensiblemente más cara.

Por otra parte, si en el lado de la demanda nos encontramos con un mercado fragmentado y asimétrico, por el de la oferta también es posible encontrar ineficiencias. En los últimos años, no son pocos los estudios (quizás el más conocido sea el de Sarpatwari, The High Cost of Prescription Drugs in the United States, 2016) que advierten sobre los problemas de la regulación de las patentes en Estados Unidos, permitiendo a muchas empresas disfrutar de una posición prácticamente monopolística de forma casi indefinida. Además, aún hoy persisten fuertes barreras a la venta de seguros sanitarios de un estado a otro de la Unión, lo cual supone una importante restricción a la libre competencia y contribuye a fragmentar el país en pequeños mercados oligopólicos.

Por último, también existen otros factores que contribuyen a aumentar los costes del sistema como el exceso de gestión administrativa (incrementando los gastos corrientes), la dispersión geográfica de la población (lo que requiere un mayor esfuerzo en infraestructura hospitalaria) y los hábitos alimenticios poco saludables (reduciendo la esperanza de vida y aumentando la demanda de servicios sanitarios). Todo ello sumado a la tradicional propensión de los médicos estadounidenses a ordenar numerosas pruebas de especialistas antes de comenzar cualquier tratamiento, con la intención de prevenir posibles denuncias en el marco de un público muy sensibilizado en este aspecto.

La victoria del Obamacare, ¿es realmente una victoria de la sanidad americana?

En conclusión, podemos decir que los problemas del sistema sanitario en Estados Unidos están más relacionados con la existencia de mercados profundamente asimétricos (por el lado de la demanda) y con la falta de competencia (por el lado de la oferta) que con la propiedad de las empresas del sector. Por lo tanto, quizás sería necesario olvidar el viejo debate entre la sanidad pública y privada y comenzar a buscar soluciones para mejorar el libre funcionamiento de los mercados, fomentar la transparencia en precios y empoderar realmente a los consumidores.

En este sentido, el frustrado intento republicano de derogar el Obamacare puede ser una buena noticia para los defensores de una mayor intervención estatal en la sanidad, pero difícilmente resolverá los problemas que ella misma ha causado. Al fin y al cabo, el programa sanitario de Trump buscaba corregir los excesos del modelo actual, pero después de su fracaso posiblemente habrá que esperar unos años hasta ver otro intento de reforma. Mientras tanto, los estadounidenses seguirán manteniendo el sistema sanitario más caro del mundo, financiando casi en solitario los avances médicos que en las últimas décadas han hecho posible el aumento de la esperanza de vida en todo el resto del planeta.